«La solidaridad es un principio básico de la seguridad social»

Crisis, colapso, caída: esas son las palabras que de un tiempo a esta parte han resonado fuerte en el debate público sobre el sistema de salud privada y la crisis de las Isapre. Acá un análisis de Mario Parada Lezcano, Doctor en Sociología, médico salubrista y profesor titular en la Universidad de Valparaíso desde 1995. Parada es parte de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y de la Asociación Latina para el Análisis de Sistemas de Salud, (ALASS).

Por Dr. Mario Parada Lezcano

En agosto de 2022, la Corte Suprema falló y acogió recursos de protección para los afiliados de las Isapres para dejar sin efecto el alza en los precios de sus planes de salud. Estas deberían restituir los injustificados cobros realizados y fijar criterios claros e indicadores precisos en las alzas de precios. Para exigir este fallo nació la Ley N° 21.674, o “Ley Corta de Isapres” que exige plazos y montos para restituir los dineros cobrados en exceso a los afiliados.

—Como garante del derecho a la salud de los ciudadanos, ¿cuál es el rol del Estado?

—El Estado no solo tiene que ser garante, el Estado es el responsable de la protección del derecho a la salud, entendido como un derecho humano esencial. Por tanto, no se trata de tener un Estado con un rol que desde afuera esté mirando que las cosas se hagan bien, tiene que ser un Estado comprometido, desarrollando todas las funciones necesarias para que ese derecho se cumpla en todas las personas sin ningún tipo de discriminación y sin generar inequidad.

—¿Cuáles han sido los mayores errores de parte del Estado al momento de regular el sistema de salud privado?

—Históricamente el Estado chileno cometió un error primigenio, que yo llamo el error congénito de la Seguridad Social en Salud. Se cumplen 100 años este año de aquel error: en 1924 se creó el Seguro Obrero Obligatorio del cual la clase con más recursos se auto-excluyó y generó esta seguridad social sólo para obreros y campesinos. De ahí en adelante la clase social más pudiente se rasca con sus propias uñas con lo que señala que, no promueve la solidaridad con el resto a través de fondos, como sería un sistema de seguridad social bismarckiano, contributivo, sino que lo hará a través de impuestos. 

—¿Cómo sigue esa historia en la salud?

—Eso se repite en la próxima gran reforma de la seguridad social en salud en el año 1952 con la creación del Servicio Nacional de Salud, que nuevamente se mantiene solo para obreros y campesinos. Los empleados ya se habían organizado y armado sistemas solidarios intra profesiones o intra oficios: la Caja de Empleados Particulares, la Caja de Empleados Públicos. O sea, los empleados y los empresarios quedan fuera del sistema de seguridad social: no solidarizan con la gente que tiene menos recursos y se arma el SERMENA. Luego la tercera gran reforma es la privatización de la seguridad social que ocurre con la creación de las Isapres en dictadura. 

—¿Por qué aquí habla de privatización? 

—Porque la cotización obligatoria del 7% ya no es administrada por una caja pública, sino que por entidades privadas, seguros privados con fines de lucro, en donde tampoco hay el concepto de solidaridad de un grupo profesional, como eran las cajas anteriores. Aquí son planes individuales financiados con la seguridad social y otros aportes extras que hacen las personas. Eso es parte de la línea de error que ha cometido el Estado. Por otra parte, acompañando esto, en esta exclusión de un grupo de población de la seguridad social en salud están las Fuerzas Armadas, que nunca han sido incorporadas al régimen de solidaridad con el resto. Tienen una cotización del 5,5% de su sueldo, el restante para llegar al 7 % lo pone el Estado como empleador, y además reciben un 1% extra de fondos del Estado para lo que se llama la medicina preventiva, cosa que teníamos todos los chilenos y chilenas antes de la reforma del 80, y después del 80 quedó solo en las Fuerzas Armadas. Entonces nunca, en ningún proceso de reforma, el Estado ha incorporado a las Fuerzas Armadas en su conversación. De hecho, el GES tampoco está vigente para esa población. 

—¿En qué más ha fallado el Estado? 

—En el rol mínimo que cumple como regulador de los prestadores privados con fines de lucro. Para muchos representantes de las clínicas el hecho de que existe un arancel Fonasa, que define precios, es una forma de regulación, pero es muy débil, frágil. Los prestadores privados cobran varias veces el arancel a las personas. Los prestadores privados junto con las Isapre armaron, con la aprobación de la Superintendencia de Salud, un sistema de aranceles específicos para las personas que están en Isapre, que se llama Arancel Superintendencia, en donde aparecen aranceladas una serie de prestaciones que son sólo para los beneficiarios de Isapre y no para los beneficiarios de Fonasa: por eso se llama Arancel Superintendencia. En realidad, y esto es un planteamiento no ideológico, los prestadores privados participan en los sistemas de salud en múltiples países, pero la gran parte de los países que incorporan a los prestadores privados dentro de la Seguridad Social en salud es como prestadores privados sin fines de lucro, como ocurre en Inglaterra, en Canadá, en los Países Bajos, y otros más. Resumiendo, el Estado no ha ejercido a cabalidad sus dos grandes funciones en su rol rector y su rol regulador.

—Usted ha dicho que la aprobación de la llamada Ley Corta de Isapres perjudica a la población ya que pueden asegurarse mejor quienes tengan menos riesgos y más dinero, dice que el sistema ha sufrido una "isaprización", ¿qué significa esto y cómo se manifiesta de manera más evidente?

—Todavía no tenemos efectos concretos de la “isaprización” de Fonasa con la aprobación de la Ley Corta. El director de Fonasa ha señalado que recién para el 2026 va a empezar a funcionar este sistema que autoriza a Fonasa a ser intermediario en la contratación de un seguro privado complementario para aquellos beneficiarios de Fonasa que quieran adquirir un seguro que les permita alivianar los copagos. Son seguros complementarios que hoy en día se conocen como los que tienen las clínicas privadas, algunas empresas del retail y también las empresas de seguros comunes y corrientes, en donde a uno le reembolsan por sobre lo que ya copagó (después de lo que protege o desprotege la Isapre, el Fonasa o las Fuerzas Armadas). 

—¿Esto es una derrota? 

—Desde mi punto de vista eso marca una derrota de los principios de la seguridad social, porque la entidad que es mandatada para hacer carne la seguridad social se introduce en el juego del mercado de los seguros privados a través de una intermediación. Ese es el primer paso. Luego no sabemos qué va a pasar después. Eso en lo concreto. Ahora, en lo más sociológico, sucede que la gente con más recursos está acostumbrada a esto. Está seteada. Luego de los resultados del plebiscito del 4 de septiembre del 2022 se aprecia que la mayor parte de la población chilena comparte una matriz sociocultural donde se cree que está bien que las personas que tengan más dinero les vaya mejor en la vida: incluida la salud, la enfermedad, la atención y el cuidado. 

—En esta nueva situación ¿qué ocurre? ¿Cómo lo evalúa?

—Fonasa perpetúa esa creencia, porque evidentemente los que tenemos más altos recursos vamos a poder hacer ahora algo que no podíamos hacer antes en FONASA, porque la ley permite ahora que uno puede cotizar por sobre el 7%. Por ejemplo, yo quiero cotizar un 1% más que se irá a esta modalidad complementaria en donde vamos a contratar un seguro masivo complementario con prima plana. Desde mi punto de vista, ahí se ratifica esta matriz sociocultural que legitima que las personas tengamos más y mejor atención si es que tenemos más dinero. Y quiero hacer un alcance respecto de los seguros complementarios, porque una cosa es tener seguro complementario y otra cosa es tener seguro sustitutivo. Hoy las Isapres actúan como seguros sustitutivos porque le dan derecho a las personas, a través de sus planes individuales, a tener acceso a prestaciones que el resto no tiene. Recuerdo lo que ya señalé de el arancel superintendencia.

—¿Cuáles el desafío?

—Que los seguros complementarios lo sean y no sean sustitutivos. Es decir, que no permitan que alguien que está en Isapre o en un seguro privado de primer piso, tenga acceso a una prestación que en el seguro público no tenemos. 

—¿Por ejemplo? 

—Cirugía robótica. Si figura en un plan la cirugía robótica para, por ejemplo, el adenoma prostático, si esa cirugía robótica tiene evidencia científica de que mejora la sobrevida, la calidad de vida, no debiera ser sólo para algunas personas: debiera ser para todas las personas que tienen seguridad social. Si es sólo para algunas personas las que tienen un seguro privado, esos son seguros sustitutivos y es discriminatario, inequitativo.

—Hablemos sobre el fondo universal de salud de primer piso, hoy cómo ve este punto del programa de gobierno de Gabriel Boric

—El fondo universal me parece fundamental. Significa que hay solidaridad que es un principio básico de la seguridad social. Entre los que tienen más dinero con los que tienen menos; entre los que están más sanos con los que están más enfermos; los que están más jóvenes con los más viejos y viejas. Esa solidaridad, que es el sustento básico de la seguridad social, es lo que se tiene que rescatar a través de un seguro único de salud o un fondo universal de salud. Eso, acompañado con seguros complementarios con la salvedad que ya hice, que sean realmente complementarios y no sustitutivos porque si no quedamos en el mismo lugar donde nos encontramos.

—Si usted pudiera diseñar un sistema de salud y contara con todos los respaldos políticos para implementarlo, ¿cuál sería el modelo para un país como Chile y de qué forma podría implementarse? ¿Existe algún modelo ejemplar en alguna parte del mundo?

—Todos los países tienen sistemas de salud y ninguno se parece totalmente a otro. Ahora bien, hay tipos ideales, algunos dentro del mundo capitalista, a esos me referiré porque el socialista no es planteable en la realidad chilena. Yo formo parte de una corriente de pensamiento que se denomina Medicina Social y Salud Colectiva y desde siempre hemos planteado que dentro de un sistema capitalista la fórmula más justa es financiar el sistema a través de impuestos generales como puede ser el sistema del Reino Unido, el de España o el de Canadá. En un mundo ideal los impuestos también son justos, son progresivos. Vale decir, las personas que tienen más dinero pagan más impuestos, pagan proporcionalmente más, como es el Impuesto a la Renta. Sin embargo, hay que resaltar que la matriz tributaria chilena es regresiva, porque la mayor recaudación es a través de impuestos regresivos como el IVA o el impuesto a la bencina donde todos pagan el mismo porcentaje independiente de lo que ganan. Un sistema de salud financiado por impuestos generales produce una igualdad de base, una solidaridad de base y una mayor sustentabilidad porque no está asociado al empleo como en el caso de los sistemas contributivos bismarkianos. Son sistemas que generan mayor equidad, generan una situación de justicia social, ¿son perfectos?, no, no son perfectos, todos los sistemas de salud tienen listas de espera, los que no tienen listas de esper son los que no tienen seguridad social. Eso es lo que proponemos desde, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ese es el cambio al que debiéramos apuntar.